如今，2型糖尿病的治疗早已不再局限于单纯的控制血糖了，以改善患者心肾临床结局为核心的血糖管理理念日益成为主流。
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在这一背景下，有心血管疾病获益证据的新一代抗糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂在糖尿病管理中的地位得到提升。在具有心肾保护强适应证的情况下，甚至可以作为全面降低心血管疾病风险和/或降糖首选治疗方案的一部分。
那么，在降低心血管疾病风险上，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂哪一种效果更好呢？它们与经典降糖药（磺酰脲类药物和二肽基肽酶-4[DPP-4]抑制剂）相比结果又是如何呢？
近期，美国圣路易斯医疗保健系统临床流行病学中心主任Ziyad Al Aly团队发表的一项真实世界研究，就对四种常见的二线降糖药物进行了头对头的大PK，对比了它们在降低主要不良心血管事件（MACE）风险上的差异。
意向性治疗分析显示，与磺酰脲类药物相比，DPP-4抑制剂，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂分别与MACE风险降低10%、23%和22%有关。
与DPP-4抑制剂相比，SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂均与MACE风险降低14%有关。SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂在降低MACE风险上则没有显著差异。
研究发表在《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》上[1]。
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为了更加直观地对比四种常见二线降糖药在MACE发生风险上的差异，Ziyad Al Aly团队采用了美国退伍军人事务部数据库（VA）中的数据（VA是一个涵盖了143家医院和1241个定点门诊的综合医疗体系，专门为美国退伍军人提供医疗保健服务），并从中筛选了在2016年10月1日至2021年9月30日期间，首次接受SGLT2抑制剂（n=46516）、GLP-1受体激动剂（n=26038）、DPP-4抑制剂（n=55310）和磺酰脲类药物（n=156134）治疗的283998名2型糖尿病患者。
这些患者在接受二线降糖药治疗前均接受了至少1年的二甲双胍一线治疗，中位随访时间为3.85年。研究的主要终点为MACE，定义为中风、心肌梗死和全因死亡的复合终点。为了保证试验的准确性，研究人员分别进行了意向性治疗分析和按方案分析。
意向性治疗分析结果显示，与磺酰脲类药物相比，接受SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂治疗均与MACE风险降低有关（HR分别为0.77、0.78和0.90）。
而与DPP-4抑制剂相比，接受SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂治疗与MACE风险降低有关（HR均为0.86）。SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂在降低MACE风险上则没有显著差异（HR=0.99）。
意向性分析中，接受不同降糖药治疗的患者中，未出现MACE的概率
按方案分析，顾名思义，就是按照患者实际接受治疗的情况进行分析。
在本研究中，按方案治疗被定义为在整个随访期间持续使用最开始分配的降糖药物治疗。根据实际药物使用情况，在随访结束时，共有23932名患者持续使用SGLT2抑制剂治疗，12964名患者持续使用GLP-1受体激动剂治疗，21814名患者持续使用DPP-4抑制剂治疗，56239名患者持续使用磺酰脲类药物治疗。
按方案分析结果显示，与磺酰脲类药物相比，接受SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂治疗均与MACE风险降低有关（HR分别为0.77、0.77和0.88）。
而与DPP-4抑制剂相比，接受SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂治疗与MACE风险降低有关（HR均为0.88）。SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂在降低MACE风险上依然没有显著差异（HR=1.01）。
按方案分析中，接受不同降糖药治疗的患者中，未出现MACE的概率
此外，研究人员还观察了这四种降糖药发生不良事件的风险，如与磺酰脲类药物相比，SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂更不容易出现低血糖；与其他三种降糖药相比，SGLT2抑制剂与尿路感染等生殖器感染的风险增加有关等。这些结果也与既往研究结果类似。
总之，这项对比四个常用二线降糖药的研究发现，在降低MACE的风险上，新一代降糖药SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂比经典降糖药DPP-4抑制剂和磺酰脲类药物更具优势，它们的心血管获益可作为指导2型糖尿病患者用药的一个依据。
参考文献：
[1]Xie Y, Bowe B, Xian H, et al. Comparative effectiveness of SGLT2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, DPP-4 inhibitors, and sulfonylureas on risk of major adverse cardiovascular events: emulation of a randomised target trial using electronic health records[J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2023.
